В Н-ский городской (районный)
суд города Н-ского Н-ской области.
Заявитель ФИО (полностью),
домашний адрес и
телефоны (полностью)
Заинтересованные лица:
УФМС России по Н-ской области
Адрес: г. Н-ский, ул. Н-ская, д. 00;
Н-ское отделение № 0000 Сбербанка РФ
адрес: г. Н-ский, ул. Н-ская, д. 00.
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта принадлежности платежного документа.
«___»______20___ г. мною в терминале Отделения Сбербанка России произведен платеж на сумму__________ (прописью) рублей наличными денежными средствами в качестве оплаты государственной пошлины за изготовление загранпаспорта нового поколения.
При заполнении реквизитов платежного документа в части указания (указать, допущена ошибка в имени, отчестве или фамилии) плательщика было ошибочно указано (указать имя, отчество или фамилию, где допущена ошибка). В отделении УФМС России по Н-ской области в Н-ском районе данную квитанцию не приняли, разъяснив право на обращение в суд с заявлением об установлении факта принадлежности платежного документа.
На основании изложенного, и в соответствии со ст. 264 ГПК РФ прошу суд установить факт принадлежности мне (указать правильные фамилию, имя и отчество) квитанции, уплаченной в терминале Отделения Сбербанка России «____»______ 20__г. за получение заграничного паспорта нового поколения в размере _____________ рублей, ошибочно уплаченной на имя ФИО.
Приложение:
- Две копии заявления;
- Копия паспорта;
- Копия чека-квитанции;
- Квитанция об уплате госпошлины.
«____»__________20___ г.
________________ (________________)
подпись расшифровка подписи.