Мировому судье судебного участка
№ 1 г. Н-ска Н-ской области
ФИО (полностью)
(адрес суд.участка полностью)
Заявитель: ФИО (полностью), число месяц год
рождения, место рождения,
паспортные данные, с указанием
места регистрации и
фактического места проживания
(номера мобильного и
стационарного телефонов)
Лица, привлекаемые к
уголовной ответственности:
— ФИО лица, привлекаемого к
уголовной ответственности (*)
место жительство и № телефона.
ЗАЯВЛЕНИЕ (**)
о возбуждении уголовного дела и
привлечении к уголовной ответственности
виновного лица в порядке частного обвинения
по ч. 1 ст. 115 УК РФ (***) .
00.00.0000 года между мною ФИО заявителя (он же потерпевший) и ФИО привлекаемого лица произошел конфликт на почве личных неприязненных отношений привлекаемого лица ко мне. (Коротко описать суть конфликта, мотива, инициатора конфликта и т.д.). В ходе конфликта привлекаемое лицо нанес мне несколько ударов (обязательно указать место совершения преступления, т.е. максимально точное место события, указать максимально точное время, в какое именно время суток дня месяца и года было совершено нанесение ударов, максимально точное количество ударов, чем наносились удары и в какие части тела).
В результате нанесения мне ударов (ФИО причинителя физического вреда) я потерял на некоторое время сознание. У меня были на теле следующие следы от ударов (перечислить), а также ощущалась боль (перечислить, в каких частях тела имелись болезненные ощущения). Мне вызвали скорую помощь (можно указать, кто именно вызвал), на которой меня доставили в приемный покой (указать, приемный покой какой поликлиники, больницы).
В период нахождения в приемном покое ко мне из полиции приезжали работники полиции из дежурной части, которые взяли с меня письменные объяснения.
В первоначальной записи в карте больного были указаны следующие повреждения. После проведения полного осмотра и освидетельствования у меня были обнаружены следующие повреждения (перечислить). Я был госпитализирован и на лечении в стационаре находился (указать, сколько дней) и несколько дней (указать сколько) находился на амбулаторном лечении. Листок по нетрудоспособности был открыт 00.00.0000 г. и окончательно закрыт 00.00.0000 г.
Кроме физического вреда мне был нанесен моральный вред, так как я длительное время чувствовал сильную боль и страдания. Кроме того, для меня несвойственно решать конфликты посредством физического насилия, и поскольку насилие совершено в отношении меня при отсутствии с моей стороны повода, то это вызывало у меня чувство унижения.
Считаю, что ФИО привлекаемого лица совершил преступление, предусмотренного ч. 1 ст. 115 УК РФ.
Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления в суд прошу вызвать следующих свидетелей:
1. ФИО и домашний адрес;
2. ФИО и домашний адрес;
3. ФИО и домашний адрес;
Примирение между мною, т.е. заявителем и привлекаемым лицом, т.е. ФИО, не состоялось, так как последний на контакт не идет.
В соответствии с ч. 2 ст. 20, 44, ч. 3 ст. 42, ст. 318 УПК РФ и ч. 1 ст. 115 УК РФ, ПРОШУ:
1. Принять уголовное дело по обвинению ФИО привлекаемого лица, в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 115 УК РФ, к производству.
2. Привлечь ФИО привлекаемого лица, 00.00.0000 г.р., уроженца (указать) к уголовной ответственности, предусмотренной ч. 1 ст. 115 УК РФ.
3. Назначить по данному делу судебно-медицинскую экспертизу.
4. Взыскать в мою пользу со ФИО привлекаемого лица за причиненный мне моральный и физический вред денежную сумму, в размере 000 000 (прописью тысяч) рублей.
5. Взыскать с ФИО привлекаемого лица 00 000 (прописью тысяч) рублей, как расходы, связанные с оплатой услуг представителя.
Приложения: 1. Копии заявления для лица, в отношении которого
возбуждается уголовное дело частного обвинения;
2. Копия выписного эпикриза из медицинской карты №
стационарного больного травматологического отделения
ГБУЗ КЦРБ.
3. Копии выписки из травматологического отделения ЦРБ;
4. Копия доверенности на представителя;
5. Копия договора об оказании услуг представителя;
6. Оригинал квитанции об оплате услуг представителя;
7. Ордер адвоката;
Заявитель: _______________ (ФИО.)
Представитель заявителя
адвокат _______________ (ФИО.)
«____» __________ 2000 года.
Я, ФИО заявителя, предупрежден об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со статьей 306 Уголовного кодекса Российской Федерации.
__________________
(подпись заявителя)
_____________________________________________________________________________
(*) К уголовной ответственности в порядке частного обвинения могут быть привлечены как одно лицо, так и несколько лиц.
(**) Отдельные положения ст. 318 УПК РФ. Возбуждение уголовного дела частного обвинения.
1. Уголовные дела о преступлениях, указанных в части второй статьи 20 настоящего Кодекса, возбуждаются в отношении конкретного лица путем подачи потерпевшим или его законным представителем заявления в суд...
5. Заявление должно содержать:
1) наименование суда, в который оно подается;
2) описание события преступления, места, времени, а также обстоятельств его совершения;
3) просьбу, адресованную суду, о принятии уголовного дела к производству;
3.1) данные о потерпевшем, а также о документах, удостоверяющих его личность;
4) данные о лице, привлекаемом к уголовной ответственности;
5) список свидетелей, которых необходимо вызвать в суд;
6) подпись лица, его подавшего.
6. Заявление подается в суд с копиями по числу лиц, в отношении которых возбуждается уголовное дело частного обвинения. Заявитель предупреждается об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со статьей 306 Уголовного кодекса Российской Федерации, о чем в заявлении делается отметка, которая удостоверяется подписью заявителя. Одновременно мировой судья разъясняет заявителю его право на примирение с лицом, в отношении которого подано заявление.
7. С момента принятия судом заявления к своему производству, о чем выносится постановление, лицо, его подавшее, является частным обвинителем. Ему должны быть разъяснены права, предусмотренные статьями 42 и 43 настоящего Кодекса, о чем составляется протокол, подписываемый судьей и лицом, подавшим заявление.
8. Если после принятия заявления к производству будет установлено, что потерпевший в силу зависимого или беспомощного состояния либо по иным причинам не может защищать свои права и законные интересы, то мировой судья вправе признать обязательным участие в деле законного представителя потерпевшего и прокурора.
Несмотря на кажущуюся простоту дел частного обвинения, они значительно сложнее с точки зрения их процессуального обоснования, поэтому желательно для составления заявления прибегать к помощи адвоката. Очень часто мировые судьи при несоблюдении перечисленных требований отказывают в принятии заявления.
(***) Степень тяжести вреда здоровью определяется на основании «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 года за № 522, в соответствии с которыми издан Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 года за № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
ст. 4 из Постановления правительства РФ за 522
4. Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:
в) в отношении легкого вреда:
кратковременное расстройство здоровья;
незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
ст. 8,9 второго раздела Приказа Минздрава за № 194н.
II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести
вреда здоровью
8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:
8.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее — кратковременное расстройство здоровья).
8.2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.
9. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
